• Türk Uyku Tıbbı Derneği - TUTD
  • Naci Çakır Mah. 760 Sk. No:25/17
  • Çankaya / Ankara

ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Sayın üye adayımız, kayıt işlemleri için;
  • - Başvuru Formu
  • - Fakülte diplomanız veya uzmanlık diplomanız
  • - Nüfus Cüzdanınız (önlü arkalı)
  • - Yıllık aidat dekontunuz gerekmektedir.

Kayıt işlemleri için aşağıdaki Başvuru Formunu eksiksiz doldurduktan sonra aynı formu çıktı alıp imzalı olarak taranmış halini (PDF), Diploma veya Uzmanlık Belgenizin ve Nüfus Cüzdanınızın önlü arkalı taranmış halini (pdf) ayrıca yıllık aidat dekontunuzu da ekleyerek iletisim@tutd.org.tr adresine e-posta ile göndermeniz gerekmektedir. Başvuru belgesinde eğitim aldığınız branşınızı mutlaka belirtmelisiniz.

Teknisyen ve diğer fahri üye adaylarımızın akredite uyku merkezlerimizden aldıkları Referans Belgelerini yukarıdaki belgelerle birlikte taranmış olarak eklemeleri gerekmektedir.


Türk Uyku Tıbbı Derneği Yıllık Aidatı 100 TL'dir.
Banka: Türkiye İş Bankası SSK Dışkapı Şubesi
IBAN: TR03 0006 4000 0014 2061 3236 25

Not: Üyelik başvuru belgelerinizin derneğimize iletilmesinin ardından gerçekleştirilecek ilk yönetim kurulu toplantısında (yönetim kurulu toplantıları ayda bir kez düzenlenmektedir) üyelik kabulünüz değerlendirilecek ve e-posta adresinize üyelik şifreniz ile birlikte bilgi verilecektir.

TÜRK UYKU TIBBI DERNEĞİ KAYIT VE BİLGİ FORMU

Üyelik Statüsü
Üyelik Kabul Tarihi Üyelik Kabul Numarası
Üye Numarası
(Yukarıdaki Bölüm TUTD Sekreterliği tarafından doldurulacaktır)
Adı

 

FOTOĞRAF

 

Soyadı
Cinsiyeti Uyruğu
Doğum Tarihi Doğum Yeri
Anne Adı Baba Adı
TC. Kimlik No Nüfusa Kayıtlı Olduğunuz İl
Nüfus Cüzdanı Seri No Medeni Haliniz
Mesleki Bilgiler
Mezun Olunan Fakülte Uzmanlık Alanı
İhtisas Alınan Fakülte Unvan
Halen Çalışılmakta olan
Kurum Adı ve Bölüm
Ev Adresi
Cep tlf Ev tlf
E-Posta Referans olan TUTD Üyesi
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu taahhüt ederek Türk Uyku Tıbbı Derneği'ne üyeliğimin kabulü için gerekli işlemlerin yapılmasını rica ederim.

İmza

Türk Uyku Tıbbı Derneği
Türkiye İş Bankası SSK / Dışkapı Şubesi - ANKARA
TL Hesabı IBAN NO :TR03 0006 4000 0014 2061 3236 25
Dernek İletişim
Tel: 0 530 409 8260
E-Posta: iletisim@tutd.org.tr
Not: Üyelik başvuru belgelerinizin derneğimize iletilmesinin ardından gerçekleştirilecek ilk yönetim kurulu toplantısında (yönetim kurulu toplantıları ayda bir kez düzenlenmektedir) üyelik kabulünüz değerlendirilecek ve e-posta adresinize üyelik şifreniz ile birlikte bilgi verilecektir.

Not: Üyelik başvuru formunu imzalı olarak tarayarak, yıllık aidat dekontunuz, uzmanlık, asistan ya da öğrenci belgeniz ve nüfus cüzdanının önlü arkalı görseli ile birlikte iletisim@tutd.org.tr adresine e-posta ile göndermeniz gerekmektedir. Adres ve telefon değişikliklerini lütfen bildiriniz.